על פי חוזר משרד האוצר מ-12-2012 מקרה ביטוח יוגדר על פי הסטנדרטים המינימאליים הנ"ל: ובקרות אחד משני האירועים הבאים לפחות:
א. מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 פעולות בסיסיות יומיומיות ADL (Activities of Daily Living),
לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו/או ממיטה.
להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית.
להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.
לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.
ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.
ב. מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, "תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.
טיפול סיעודי אינו כלול בסל שירותי הבריאות שקופות החולים מחויבות לספק למבוטחים בהן על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, , ולמעשה כיום הטיפול בחולים סיעודיים בישראל הוא באחריותם של ארבעה גופים עיקריים:
1. משרד הבריאות– אמון על הטיפול הסיעודי הרגיל ועל הטיפול בתשושי נפש
2. משרד הרווחה והשירותים החברתיים– אמון על הטיפול בתשושים
3. המוסד לביטוח לאומי-אחראי על הטיפול הסיעודי בקהילה וטיפול בנזקקים לסיעוד שהם נפגעי עבודה
4. קופות החולים – אחראי על טיפול -סיעודי מורכב (טיפול בחולים סיעודיים הסובלים גם ממחלות קשות).
למעט שירותי הביטוח הלאומי, כל שירותי האשפוז כרוכים בהשתתפות עצמית. כאשר שירותי משרד הבריאות ומשרד הרווחה ניתנים בהשתתפות עצמית הנקבעת לפי מבחני הכנסה של המאושפז ובני משפחתו.
על פי חוק הביטוח הלאומי – חוק ביטוח סיעוד, מי שזכאי לגמלת סיעוד יקבל שירותים שיסייעו לו בביצוע פעולות היום-יום ובניהול משק הבית, ויקלו על משפחתו את הטיפול בו ואת ההשגחה עליו – והכול לפי מסגרת הזכאות.
הביטוח הלאומי בוחן ,בין היתר, את גובה ההכנסה של הנזקק ואת מידת הזדקקותו לעזרה .
הביטוח המקסימלי הניתן הינו של כ-18 שעות עזרה שבועיות !! ביטוח זה אינו ניתן בכסף אלא בשרות בלבד (מתוך מגוון שירותים מוגבל) !!
עלות העסקת מטפל זר בבית נעה בין 8,000-10,000 ₪ לחודש. השוני נובע מהוותק והניסיון של העובד וכן מחומרת מצבו של המטופל. העובד הזר זכאי לשכר מינימום לפחות, תשלום בגין שעות נוספות, דמי הבראה ,דמי נסיעה (אם צריך), ימי חופשה וכד'. כמו כן, המעביד של העובד הזר צריך לשלם עבורו זכויות פנסיוניות ,ביטוח לאומי ועוד . במקרים שבהם המטופל זקוק ל-24 שעות השגחה –יש צורך בעזרה נוספת העולה גם היא כסף.
במקרים בהם נזקק/רוצה המטופל להיות במוסד סיעודי אזי העלות מאמירה ל- 12,000-17,000 ₪ לחודש והיא תלויה ברמת ואיכות המוסד המטפל.
עפ"י דוח משרד הבריאות מיולי 2011 ובהסתמך על נתוני חברות הביטוח, תוחלת החיים לחולה סיעודי הינה כ- 36 חודשים . אולם נתוני חברות הביטוח מסתמכים, בין היתר, רק על המבוטחים בחברות הללו ולכן יש הגורסים כי תוחלת החיים לגבר הינה כ-6 שנים ולאישה כ- 8 שנים. יש לקחת בחשבון שעם העלייה הצפויה בתוחלת החיים –גם תוחלת החיים של חולים סיעודיים תעלה.
עלויות הביטוח הסיעודי הינן גבוהות מאוד ונאמדות בכ-400,000 ₪ ל-3 שנים . אמנם, מצב סיעודי קורה בדר"כ בגילאים מבוגרים, אולם, גם צעירים יכולים להקלע למצב סיעודי –בין אם כתוצאה מתאונה ובין אם כתוצאה ממחלה. ריבוי הגורמים האמורים לטפל בחולה הסיעודי –מקשה על קבלת העזרה המתאימה והיא אינה ניתנת תמיד בכסף. לכן, כל עוד מצב סיעודי אינו ממומן במסגרת חוק הבריאות ,מומלץ לרכוש ביטוח סיעודי באופן אישי על מנת למנוע קריסה כלכלית של התא המשפחתי.
א. מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות ADL, יזכה את המבוטח בלא פחות מ-50% מתגמול הביטוח החודשי.
ב. מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח ב-100% מתגמול הביטוח החודשי.
בחלק ניכר מהתכניות, גם במצב של אי יכולת לבצע 2 פעולות מתוך 6 הפעולות, כשאחת מהן אי שליטה על סוגרים –יתקבל מלוא התגמול.
פוליסה לביטוח סיעודי תכלול אפשרות לתגמולי ביטוח עבור טיפול סיעודי בבית המבוטח.
תגמולי ביטוח עבור טיפול סיעודי בבית המבוטח יהיו בסכום מוסכם (פיצוי בלבד) או בדרך של מתן שירות בפועל על ידי המבטח על פי התנאים הקבועים בפוליסה.
בפוליסה שבה ניתן לבחור בין קבלת שירות או קבלת פיצוי- הבחירה תהיה בידיי המבוטח בכל עת, גם לאחר תחילת התשלום לפי אחד מסוגי התגמולים כאמור.
תקופת הביטוח בפוליסות החדשות תהיה לכל חיי המבוטח ,למעט בתכניות של חלק מקופות החולים –בהן תקופת הביטוח נעה בין 5-6 שנים.
בפוליסות החדשות תהיינה 2 אפשרויות :
א. פרמיה קבועה –כלומר תשלום חודשי קבוע צמוד למדד.
ב. פרמיה משתנה– התשלום החודשי משתנה לפי גיל אולם לא יעלה על 4% בשנים עוקבות (לא כולל הצמדה למדד) ואילו בגיל 65 הפרמיה תהפוך לקבועה בלבד.
בתכניות הביטוח הישנות –קיימות פרמיות קבועות ופרמיות משתנות שאינן מתקבעות בגיל 65 . בנוסף, בקופות החולים –הפרמיות משתנות בכפוף לקבוצות גיל של המבוטחים ולהסכמים הקיימים בין חברות הביטוח לקופת החולים הספציפית.
בתקופת תשלום תגמולי הביטוח – המבוטח יהיה משוחרר מתשלום פרמיות!!
ביטוח סיעודי ניתן לרכוש בשתי דרכים: האחת, באמצעות קופות החולים השונות המציעות ביטוח סיעודי למבוטחים שלהן או מחברות הביטוח באופן ישיר . כמו כן, קיימת אפשרות לשלב ולרכוש את שני הביטוחים במקביל .
קופת חולים-ניתן לפנות למוקד השרות של קופת החולים בה אתם מבוטחים ולבקש להצטרף לביטוח הסיעודי אשר מוצע אך ורק על ידי חברת הביטוח העובדת עם קופת החולים.
הפרמיה החודשית אינה ניתן למיקוח וכך גם התנאים. גובה הפרמיה משתנה בהתאם לגילו של רוכש הפוליסה וניתן להצטרף בכל גיל .
קופת החולים יכולה גם לסרב לקבל את המבוטח לביטוח מפאת מצבו הבריאותי. ילדים מבוטחים חינם עד גיל 18 לפחות.
יש לשים לב כי בחלק מביטוחי קופת חולים יש החרגה למקרה של תאונה . כלומר, אם המבוטח יהפוך לסיעודי בעקבות תאונה –הוא לא יקבל את תגמולי הביטוח.
חברת ביטוח- כל חברות הביטוח מציעות ביטוחים סיעודיים בתנאים שונים ובמחירים שונים . לכן , מומלץ לפנות למספר חברות במקביל ולבקש הצעות ביטוח. ניתן לקבל הנחות בגין מס' מבוטחים במשפחה ומומלץ גם להתמקח על מנת להשיג מחירים זולים יותר.
היות וביטוחי קופת החולים ניתנים לתקופה מוגבלת ( 5-6 שנים) ניתן ורצוי לשלב בין רכישת ביטוח פרטי של חברת הביטוח ורכישת ביטוח סיעודי של קופת החולים. שילוב שכזה יכול להוזיל את העלויות בגין כל מבוטח. אולם, חשוב לזכור כי בעוד שתכנית ביטוח פרטית –אינה משתנה ומהווה חוזה בינכם לבין החברה המבטחת. תכניות הביטוח של קופות החולים יכולות להשתנות בכפוף להסכמים בינן לבין חברות הביטוח.
בחירת הסכום הרצוי– ראשית, הגדירו את סכום הביטוח הרצוי. כלומר, איזה תשלום חודשי תרצו לקבל מכל הביטוחים. זאת, תוך בחינה של העתודות /חסכונות כספיים העומדים לרשותכם בגין מקרים לא צפויים כגון אלו.
קבלת הצעות ממספר חברות– פנו למספר חברות ביטוח ובקשו מהן הצעות מחיר. אם ניתנות הנחות, וודאו שאינן ניתנות לתקופה מוגבלת. נהלו משא ומתן עם כל החברות לשיפור הצעות המחיר. בקשו לראות [1]ערכי סילוק (יש שוני בין החברות)
לקרוא היטב את האותיות הקטנות– בכל חברה, פוליסת הביטוח הסיעודי הינה שונה. מומלץ לקרוא את התנאים בכל תכנית ולא לבחון רק את העלות החודשית. זכרו, בקרות אירוע- התנאים המחייבים הינם אלה הרשומים בפוליסה בלבד ולא הבטחות הסוכן או מה שנאמר לכם בעל פה.
הצהרת בריאות /חריגים– בבקשה להתקבל לביטוח –חברת הביטוח תבקש מכם למלא הצהרת בריאות . לאחר בחינה ,יכולה חברת הביטוח להחריג מצב בריאותי קיים ( לא לבטח את המקרה) או לדרוש פרמיה גבוהה יותר בגין אותה בעיה בריאותית. גם כאן, יש שונות בין חברות הביטוח וגם על זה ניתן לנהל מו"מ ולדרוש ביטולים/הקלות.
גיל– ככלל, ככל שנכנסים לביטוח הסיעודי בגיל מבוגר יותר –העלות גבוהה יותר לכן בגילאים מסוימים ביטוח זה כבר אינו כדאי ויש לבחון חלופות אחרות.
ילדים-מומלץ לבטח ילדים מגיל צעיר בפרמיה קבועה ,היות והפרמיה עבורם מאוד נמוכה והיא תשמר לכל אורך שנות חייהם ( למעט הצמדה למדד) . גם כאשר יהיו מבוגרים –יוכלו להסב את הפוליסה על שמם ולהמשיך לשלם פרמיה נמוכה . בנוסף, אם יחליטו להפסיק את הביטוח בכל שלב – יצברו לזכותם ערכי סילוק כפונקציה של הוותק שלהם בתכנית.
רק בריאות